زراعة الكبد في الهند

image

زراعة الكبد بالنقل

عملية زرع الكبد هي عملية تحل محل الكبد المصاب بالمرض بكبد صحي كلي أو جزئي من شخص آخر. تشرح هذه المقالة المؤشرات الحالية لزرع الكبد وأنواع كبد المتبرعين والعملية نفسها والضغط المناعي المطلوب بعد الزرع.

 

عملية زرع الكبد هي عملية تحل محل الكبد المصاب بالمرض بكبد صحي كلي أو جزئي من شخص آخر. تشرح هذه المقالة المؤشرات الحالية لزرع الكبد وأنواع كبد المتبرعين والعملية نفسها والضغط المناعي المطلوب بعد الزرع.

 

تشريح الكبد وظيفة

الكبد عضو حيوي ، وهذا يعني أنه لا يمكن للمرء أن يعيش بدونه. يخدم الكبد العديد من الوظائف الحرجة ، بما في ذلك استقلاب الأدوية والسموم ، وإزالة منتجات تحلل الأيض الطبيعي في الجسم (على سبيل المثال إزالة الأمونيا والبيليروبين من الدم) ، وتوليف العديد من البروتينات والإنزيمات المهمة (مثل العوامل الضرورية لتخثر الدم ).

 

يدخل الدم الكبد من قناتين ، الشريان الكبدي والوريد البابي ، وبذلك يتم إحضار المواد المغذية والأكسجين إلى خلايا الكبد ، والمعروفة أيضًا باسم خلايا الكبد والقنوات الصفراوية. يترك الدم الكبد عن طريق الأوردة الكبدية التي تصب في الوريد الأجوف السفلي الذي يدخل القلب على الفور. يصنع الكبد الصفراء ، وهو سائل يساعد على إذابة الدهون وتخلص من النفايات الأيضية والسموم عن طريق الأمعاء. كل خلية كبدية تخلق الصفراء وتفرزها في القنوات المجهرية التي تنضم لتشكيل القنوات الصفراوية. مثل روافد الانضمام لتشكيل نهر ، والقنوات الصفراوية الانضمام لتشكيل "قناة الكبد" واحدة التي تجلب الصفراء في الأمعاء.

 

من يحتاج إلى زرع كبد؟

استبدال الكبد جراحيا يحل محل الكبد الفاشلة أو المريضة مع كبد طبيعي وصحي. في هذا الوقت ، تعتبر عملية الزرع هي العلاج الوحيد لقصور الكبد أو فشل الكبد لأنه لا يوجد جهاز أو جهاز يؤدي وظائف الجهاز بشكل موثوق. الأشخاص الذين يحتاجون إلى عمليات زرع كبد لديهم عادةً أحد الشروط التالية.

 

فشل الكبد الحاد

يحدث الفشل الكبدي الحاد ، والمعروف أيضًا بالفشل الكبدي الوخيم ، عندما يعاني الكبد الذي كان يتمتع بصحة جيدة من إصابة جسيمة مما يؤدي إلى ظهور علامات وأعراض قصور في الكبد. يمكن أن يؤدي أي عدد من الأشياء إلى فشل حاد في الكبد ، ولكن أكثر الأسباب شيوعًا هي جرعة زائدة من عقار أسيتامينوفين (Tylenol®) ، والتهابات فيروسية (فيروس معروف أو غير معروف حتى الآن) ، أو ابتلاع مادة سامة مثل عيش الغراب السام ، أو تفاعل دوائي خاص.

 

السمة المميزة لهذا الشرط هو تطور الارتباك (اعتلال الدماغ) في غضون ثمانية أسابيع بعد ظهور اصفرار الجلد (اليرقان). يحدث الارتباك لأن السموم تستقلب عادةً بواسطة الكبد. على عكس المرضى الذين يعانون من مرض مزمن في الكبد ، والذين يمكنهم البقاء على قيد الحياة من أسابيع إلى أشهر إلى سنوات أثناء انتظار زراعة الكبد ، قد يموت المرضى الذين يعانون من قصور حاد في الكبد في غضون أيام إذا لم يتم زرعها. يتم سرد هؤلاء المرضى في أعلى الأولويات (الحالة الأولى) ، ووضعهم على رأس قوائم الانتظار المحلية والإقليمية والوطنية للكبد المانحة.

 

فشل الكبد المزمن

يتمتع الكبد بقدرة رائعة على إصلاح نفسه استجابة للإصابة. ومع ذلك ، فإن الإصابات والإصلاح المتكرر ، عادة على مدى سنوات عديدة وحتى عقود ، يندب الكبد بشكل دائم. تسمى المرحلة النهائية للتندب تليف الكبد ويتوافق مع النقطة التي لم يعد بإمكان الكبد إصلاح نفسها فيها. بمجرد إصابة الشخص بتليف الكبد ، قد يبدأ في إظهار علامات عدم كفاية وظائف الكبد. وهذا ما يسمى "مرض الكبد اللا تعويضية". على الرغم من أن الأدوية يمكن أن تقلل الأعراض الناجمة عن فشل الكبد ، فإن زراعة الكبد تمثل العلاج الدائم الوحيد.

 

علامات وأعراض مرض الكبد اللا تعويضية

نزيف الجهاز الهضمي: كلما زاد تندب الكبد ، تزداد مقاومة جريان الدم البابي مما يؤدي إلى زيادة الضغط في الجهاز الوريدي البابي. هذا ارتفاع ضغط الدم البوابة يستلزم طرق بديلة للدم للعودة إلى القلب. الأوردة الصغيرة في جميع أنحاء البطن ، ولكن خارج الكبد ، ثم تصبح متضخمة ورقيقة الجدران بسبب ارتفاع كمية الدم بشكل غير طبيعي تتدفق عبرها تحت ضغط متزايد. هذه الأوردة الهشة ، التي تسمى الدوالي ، غالبًا ما تبطن أجزاء من الجهاز الهضمي ، وخاصة المريء والمعدة ، وتميل إلى التمزق والنزيف. عندما يحدث النزيف في الأمعاء ، يمكن أن يهدد الحياة.

احتباس السوائل: تتمثل إحدى وظائف الكبد في تجميع العديد من البروتينات المنتشرة في مجرى الدم ، بما في ذلك الألبومين. يحتفظ الألبومين والبروتينات الأخرى في مجرى الدم بسائل في الفضاء الوعائي عن طريق ممارسة الضغط المعروف باسم (أو التناضحي). في حالة فشل الكبد ، تؤدي مستويات الألبومين المنخفضة إلى إخراج السائل من مجرى الدم ، والذي لا يمكن إعادة امتصاصه. وبالتالي يتراكم السائل في الأنسجة وتجويف الجسم ، والأكثر شيوعًا ، في تجويف البطن ، والذي يسمى "الاستسقاء". يمكن أن تتراكم السوائل أيضًا في الساقين (وذمة محيطية أو دواسة) أو في تجويف الصدر (hydrothorax). يتم التعامل مع احتباس السوائل أولاً عن طريق التقييد الصارم لمدخول الملح الغذائي ، وثانياً بالأدوية (مدرات البول) التي تزيد من فقدان الملح والماء عن طريق الكلى ، وأخيراً ، عن طريق التصريف المتقطع من خلال إدخال إبرة في تجويف البطن أو الصدر.

اعتلال الدماغ: فشل الكبد في إزالة الأمونيا وغيرها من السموم من الدم يسمح بتراكم هذه المواد. ينتج عن هذه السموم خلل وظيفي إدراكي يتراوح بين أنماط دورة النوم والاستيقاظ المضطربة والارتباك الخفيف والغيبوبة.

اليرقان: إحدى الوظائف الرئيسية للكبد هي القضاء على منتجات تحلل الهيموغلوبين ، وهو الجزيء الذي يحمل الأكسجين في دمائنا. البيليروبين هو أحد منتجات التحلل التي تتم معالجتها وإفرازها بواسطة الكبد. في فشل الكبد ، لا يتم مسح البيليروبين من الجسم وزيادة مستويات البيليروبين في الدم. الجلد وجميع أنسجة الجسم ثم تحمل اللون الأصفر.

 

أسباب إصابة الكبد المزمنة

 

التهاب الكبد الفيروسي

الالتهاب الكبدي الوبائي (ب): تمثل عدوى الالتهاب الكبدي الوبائي (ب) 5 ٪ من جميع عمليات زرع الكبد التي أجريت في الولايات المتحدة ولكنها تمثل نسبة أكبر من عمليات زرع الكبد في أجزاء أخرى من العالم ، وخاصة آسيا وأستراليا ونيوزيلندا.

التهاب الكبد الوبائي C: هذا هو المؤشر الأكثر شيوعًا لزرع الكبد في الولايات المتحدة ، حيث يصيب حوالي 50٪ من جميع متلقي زراعة الكبد.

أمراض الكبد الكحولية

يعد فشل الكبد بسبب تعاطي الكحول هو ثاني أكثر المؤشرات شيوعًا لزراعة الكبد في الولايات المتحدة. تتطلب معظم المراكز فترة ستة أشهر على الأقل من الامتناع عن ممارسة الجنس ، وغالبًا ما يكون ذلك ضمن برنامج تعاطي مواد معترف بها مثل Alcoholics Anonymous ، كشرط للإدراج في الزرع.

 

مرض الكبد الأيضي

التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH): قد يؤدي ترسب الدهون داخل خلايا الكبد إلى التهاب يصيب الكبد ويجرحه. تشمل عوامل الخطر لتطور الكبد الدهني و NASH حالات السمنة والتمثيل الغذائي مثل السكري وفرط شحميات الدم (زيادة الكوليسترول في الدم). زادت نسبة المرضى الذين يتم زرعهم لهذه الحالة 35 مرة من 2000 إلى 2005.

 

أمراض الكبد المناعي الذاتي

التهاب الكبد المناعي الذاتي (تدمير الكبد من قبل الجهاز المناعي للمريض)

أمراض الكبد الصفراوي

تليف الكبد الصفراوي الأولي (PBC) (تدمير القنوات الصفراوية الصغيرة داخل الكبد)

التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي (PSC) (تدمير القنوات الصفراوية داخل وخارج الكبد). يعاني سبعون بالمائة من مرضى PSC من التهاب القولون التقرحي ، وهو اضطراب المناعة الذاتية في القولون.

التهاب الأقنية الصفراوية المصلب حديثي الولادة (التهاب وتندب القنوات الصفراوية في كبد الرضيع)

رتق القناة الصفراوية (عدم وجود القنوات الصفراوية خارج الكبد)

مرض كارولي (خلل في القناة الصفراوية داخل الكبد)

TPN ركود صفراوي. المرضى الذين يتلقون التغذية عن طريق الوريد ، ويطلق عليهم التغذية الوريدية الكاملة (TPN) يصابون أحيانًا بالركبة الصفراوية (تباطؤ أو توقف تدفق الصفراء الطبيعي) يمكن أن يؤدي ، بمرور الوقت ، إلى إصابة الكبد والفشل.

أمراض الكبد الوراثية

قصور الدم: ترسب الحديد الزائد في الكبد

مرض ويلسون: استقلاب النحاس غير الطبيعي

نقص ألفا -1 المضاد للتربسين: نقص منتج الجينات الذي يحد من نشاط التربسين ، وهو إنزيم يهضم البروتين. مع مرور الوقت هذا يؤدي إلى تدمير تدريجي للكبد والرئة.

مرض تخزين الجليكوجين (النوع الأول والثالث والرابع): اضطراب التمثيل الغذائي الموروث

Tyrosinemia: اضطراب التمثيل الغذائي التيروزين

أمراض الكبد الوعائية

متلازمة بود تشياري هي تجلط الدم (تخثر) الأوردة الكبدية مما يؤدي إلى ضعف تدفق الدم على الرغم من الكبد.

 

سرطانة الخلايا الكبدية

سرطان الخلايا الكبدية (HCC) هو سرطان أساسي في الكبد ، مما يعني أنه ينشأ من خلايا الكبد غير الطبيعية. نادراً ما يحدث سرطان الكبد في الكبد الطبيعي غير المشمع. ومع ذلك ، فإن نسبة الإصابة به تزيد بشكل لافت في خلفية تليف الكبد ، وبصفة خاصة بسبب أنواع معينة من أمراض الكبد التي تؤدي إلى تليف الكبد (التهاب الكبد B و C ، نقص تروية الدم ، وتيروزين الدم). على الرغم من أن السرطان يبدأ أولاً داخل الكبد ، فإنه مع نموه يمكن أن ينتشر إلى أعضاء أخرى ، وهي عملية تسمى ورم خبيث. ينتشر سرطان الكبد في أغلب الأحيان إلى الرئتين أو العظام. يزيد خطر الانتشار خارج الكبد مع زيادة حجم السرطان.

 

إن عملية زرع الكبد تشفي بالتأكيد مريض سرطان الكبد ، بشرط ألا ينتشر الورم إلى ما وراء الكبد. نظرًا لوجود عدد أكبر بكثير من الأشخاص الذين يحتاجون إلى عمليات زرع كبد مقارنة بالأعضاء المتوفرة ، فقد تم وضع إرشادات محددة ، تسمى معايير ميلانو ، لتحديد المرضى الذين يعانون من سرطان الكبد المزوَّد بمرض سرطان الكبد. تحدد هذه المعايير حدود عدد الورم وحجمه مما يضمن انخفاض احتمال الإصابة بالسرطان خارج الكبد.

 

عملية زرع الكبد

تتضمن عملية زرع الكبد إزالة الكبد المانح وإعداده وإزالة الكبد المريضة وزرع العضو الجديد. يحتوي الكبد على العديد من الوصلات الرئيسية التي يجب إعادة تأسيسها حتى يتلقى العضو الجديد تدفق الدم واستنزاف الصفراء من الكبد. الهياكل التي يجب إعادة توصيلها هي الوريد الأجوف السفلي ، الوريد البابي ، الشريان الكبدي ، والقناة الصفراوية. تختلف الطريقة الدقيقة لربط هذه البنى باختلاف الجهات المانحة والتشريح أو المشكلات التشريحية للمستلم ، وفي بعض الحالات ، المرض المتلقي.

 

بالنسبة لشخص يخضع لعملية زراعة الكبد ، يكون تسلسل الأحداث في غرفة العمليات كما يلي:

 

شق

تقييم البطن للتشوهات التي قد تحول دون زرع الكبد (على سبيل المثال: العدوى غير المشخصة أو الأورام الخبيثة)

تعبئة الكبد الأصلي (تشريح الكبد في تجويف البطن)

عزل تراكيب مهمة (الوريد الأجوف السفلي أعلى ، خلف وتحت الكبد ؛ الوريد البابي ؛ القناة الصفراوية الشائعة ؛ الشريان الكبدي)

تجاوز الهياكل المذكورة أعلاه وإزالة الكبد الأصلي ، والمرض. (الشكل 7)

الخياطة في الكبد الجديد: أولاً ، يتم إعادة تأسيس تدفق الدم الوريدي عن طريق توصيل المتبرع وأوردة الوريد الأجوف السفلي والمتلقي. بعد ذلك ، يتم إعادة إنشاء التدفق الشرياني عن طريق خياطة الشرايين الكبدية للمانحين والمستلم. أخيرًا ، يتم تحقيق التصريف الصفراوي عن طريق خياطة القنوات الصفراوية المشتركة للمانحين والمستلم.

ضمان السيطرة الكافية للنزيف

إغلاق شق

المضاعفات الجراحية

كما هو الحال مع أي عملية جراحية ، قد تحدث مضاعفات متعلقة بالعملية ، بالإضافة إلى العديد من المضاعفات المحتملة التي قد تحدث لأي مريض يدخل المستشفى. تتضمن بعض المشكلات الخاصة بزراعة الكبد التي قد تواجهها:

 

يحدث عدم وظيفة أولية أو ضعف وظيفة الكبد المزروع حديثًا في حوالي 1-5٪ من عمليات زرع جديدة. إذا لم تتحسن وظيفة الكبد بما فيه الكفاية أو بسرعة كافية ، فقد يحتاج المريض بشكل عاجل إلى عملية زرع ثانية للبقاء على قيد الحياة.

 

يحدث تخثر الشريان الكبدي ، أو تخثر الشريان الكبدي (الوعاء الدموي الذي ينقل الدم المؤكسج من القلب إلى الكبد) في 2-5 ٪ من جميع عمليات زرع المتبرع المتوفى. تضاعف الخطر في المرضى الذين يتلقون عملية زرع متبرع حي. خلايا الكبد نفسها عادة لا تعاني من فقدان تدفق الدم من الشريان الكبدي لأنها تتغذى في المقام الأول عن طريق الدم عن طريق تدفق الدم المدخل. في المقابل ، تعتمد القنوات الصفراوية بشدة على الشريان الكبدي من أجل التغذية وفقدان تدفق الدم هذا قد يؤدي إلى تندب القناة الصفراوية والعدوى. إذا حدث هذا ، فقد يكون من الضروري إجراء عملية زرع أخرى.

تخثر الوريد البابي أو تجلط الوريد الكبير الذي ينقل الدم من أعضاء البطن (الأمعاء والبنكرياس والطحال - الأعضاء التي تنتمي إلى الدورة الدموية للبوابة) إلى الكبد يحدث بشكل غير متكرر. قد تتطلب هذه المضاعفات عملية زرع كبد ثانية.

المضاعفات الصفراوية: بشكل عام ، هناك نوعان من المشاكل الصفراوية: تسرب أو تضيق. تؤثر المضاعفات الصفراوية على حوالي 15 ٪ من جميع عمليات زرع المتبرع المتوفى وما يصل إلى 40 ٪ من جميع عمليات زرع المتبرعين الأحياء.

تسرب الصفراوي يعني أن الصفراء تتسرب من القناة الصفراوية إلى تجويف البطن. في أغلب الأحيان ، يحدث هذا عندما يتم خياطة القنوات الصفراوية للمانحين والمتلقين معًا. غالبًا ما يتم معالجة هذا عن طريق وضع دعامة ، أو أنبوب بلاستيكي ، عبر الاتصال عبر المعدة والأمعاء الدقيقة ثم السماح للشفاء بالاتصال. في حالة وجود متبرع حي أو عمليات زرع كبد منقسم ، يمكن أيضًا للصفراء أن تتسرب من حافة الكبد. عادة ، يتم وضع تصريف وتركه أثناء عملية الزرع على طول الحافة المقطوعة لإزالة أي صفراء قد تتسرب. طالما أن الصفراء لا تتجمع في البطن ، فإن المريض لا يمرض. غالبًا ما تلتئم التسريبات مع مرور الوقت ، ولكنها قد تتطلب إجراءات علاجية إضافية.

تضيق الصفراء يعني تضييق القناة الصفراوية ، مما يؤدي إلى انسداد نسبي أو كامل لتدفق الصفراء وعدوى محتملة. في أغلب الأحيان ، يحدث الضيق في موقع واحد ، مرة أخرى حيث يتم خياطة قنوات المانحين والمستلمين معًا. غالبًا ما يمكن معالجة هذا الضيق عن طريق توسيع المنطقة الضيقة بالون و / أو إدخال الدعامة عبر الضيق. إذا لم تنجح هذه الطرق ، فغالبًا ما تتم الجراحة لإنشاء اتصال جديد بين القناة الصفراوية للكبد وقطعة من الأمعاء. نادراً ما تحدث قيود الصفراء في مواقع متعددة أو لا تعد ولا تحصى في جميع أنحاء الشجرة الصفراوية. يحدث هذا في أغلب الأحيان لأن الشجرة الصفراوية كانت محفوظة بشكل سيئ خلال الفترة التي لم يكن فيها الكبد في الدورة الدموية للمتبرع أو المتلقي. الكبد الذي تم شراؤه من متبرعين بمرض القلب معرضون لخطر أكبر من المتبرعين بموت القلب. بدلاً من ذلك ، قد تحدث تضيقات الصفراوية المنتشرة إذا كانت الشجرة الصفراوية تعاني من نقص في إمدادات الدم بسبب وجود خلل في الشريان الكبدي.

يمثل النزيف خطرًا في أي إجراء جراحي ، ولكنه يمثل خطرًا معينًا بعد زراعة الكبد بسبب الطبيعة الواسعة للجراحة ولأن التخثر يتطلب عوامل يصنعها الكبد. معظم مرضى الزرع ينزفون كمية طفيفة وقد يحصلون على عمليات نقل إضافية بعد العملية. إذا كان النزيف كبيرًا أو سريعًا ، فغالبًا ما تكون العودة إلى غرفة العمليات للتحكم في النزيف ضرورية. بشكل عام ، سيتطلب حوالي 10٪ من مستلمي عملية الزرع إجراء عملية ثانية للنزيف.

العدوى - يمكن أن تحدث العدوى أثناء شفاء الجرح الناتج عن أي عملية. يتعرض متلقي زراعة الكبد أيضًا لخطر الإصابة بالتهابات عميقة داخل البطن ، خاصةً إذا كان هناك مجموعة من الدم أو الصفراء (من تسرب الصفراء). الأدوية المثبطة للمناعة بالإضافة إلى تاريخ فشل الكبد تزيد من خطر إصابة متلقي زراعة الكبد بتطور العدوى بعد الزرع.